WNIOSEK DOKTORANTA
o przyznanie stypendium w roku akademickim 20.…/20….
składany do dnia ………………
WYPEŁNIA DOKTORANT:

1)	tytuł zawodowy, imię i nazwisko doktoranta …………..…………………..…………………………………. 
2)	adres mailowy przydzielony przez Politechnikę Wrocławską: imię.nazwisko@pwr.edu.pl 
i posiadany numer telefonu komórkowego ……………………………………………………………………
3)	rok studiów…… dyscyplina …………………………………………………………..…………….………... 

4)	PESEL		
5)	informacja o aktualnie pobieranym stypendium ….…………………………………………………………...
6)	tytuł/stopień, imię i nazwisko opiekuna naukowego  .……………………..………………..…………………
…………………………………………… Katedra ………………………………………………………........…
7)	w przypadku, gdy został wszczęty przewód doktorski:
data wszczęcia przewodu doktorskiego ………………………………………………………..…………………..
temat przygotowywanej rozprawy doktorskiej ……………………………………………………….…………...
…………………………………………………………………………………………………………..………….
8)	nazwa zadania badawczego ……………………………..……………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………...……
ZAŁĄCZYĆ NA OSOBNYCH STRONACH:
9)	uzasadnienie wniosku o stypendium zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 9 Zasad,
10)	osiągnięcia naukowe wnioskodawcy zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 10 Zasad,
11)	kwalifikacje (doświadczenia) naukowe wnioskodawcy zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 11 Zasad.

Oświadczam, że zapoznałem\am się z zasadami przyznawania stypendiów doktorantom Wydziału Podstawowych Problemów Techniki Politechniki Wrocławskiej, uczestniczącym w realizacji badań naukowych, oraz złożyłem w dziekanacie informację o możliwych formach komunikowania się ze mną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97r. o ochronie danych osobowych Dz.U.2014.1182 przez komisję konkursową na Wydziale Podstawowych Problemów Techniki Politechniki Wrocławskiej. Oświadczam, że zostałem\am poinformowany\a, że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia, rozstrzygnięcia konkursu, oraz podania imion i nazwisk laureatów konkursu na stronie internetowej Wydziału. Wyrażam również zgodę na przesyłanie mi informacji o niniejszym konkursie, w szczególności drogą elektroniczną. Zostałem\am także poinformowany\a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych, jak również żądania ich poprawiania lub usunięcia.

Wrocław, dnia ………………...					……………………………...	
										Podpis Doktoranta
POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI DANYCH ZAWARTYCH WE WNIOSKU 
Wrocław, dnia ………………...					………………………………....	
										Podpis Opiekuna Naukowego
OCENA KOMISJI KONKURSOWEJ:
1)	wartość merytoryczna zadania badawczego (uzyskane punkty) …………………………………….…...
2)	dorobek naukowy (uzyskane punkty) ……………………………………………………………...……...
3)	kwalifikacje (doświadczenie) naukowe wykonawcy (uzyskane punkty) …………………………………
Suma uzyskanych punktów ……………………..,	miejsce na liście rankingowej ………………………….

W roku akademickim 20 …. / 20 …. zostanie przyznanych ………. stypendiów.

DECYZJA KOMISJI KONKURSOWEJ Z DNIA …………………20…….:
1.	Uzyskane na liście rankingowej miejsce zapewnia Doktorantowi uzyskanie stypendium.  
Komisja przyznaje Doktorantowi w roku akademickim 20 …. / 20 …. stypendium w wysokości ……………. zł miesięcznie.
2.	Uzyskane na liście rankingowej miejsce nie zapewnia Doktorantowi uzyskania stypendium4.
KOMISJA KONKURSOWA:				PODPISY:
1. 	……………………………………………….	……..............................................................,  
2. 	……………………………………………….	………………..............................................,   
3.  	……………………………………………….	.…................................................................., 
4. 	……………………………………………….	......................................................................,     
5. 	……………………………………………….	......................................................................,                              

OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM\AM SIĘ Z DECYZJĄ KOMISJI KONKURSOWEJ 

Wrocław, dnia ………………...					……………………………...	
										Podpis Doktoranta

DECYZJA DZIEKANA: ………………………………………………………………………………………

Wrocław, dnia ………………...