Wrocław, ……………………….

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że pracę:
Autor: ………………………………………………………………………………….
Tytuł: …………………………………………………………………………………..
Zamieszczoną w: ………………………………………………………………………

rok ……… vol. …….. nr ………. str. ………

afiliuję do dorobku Wydziału Podstawowych Problemów Techniki.

Informuję, że nie afiliowałem (-am) powyższej publikacji w innej jednostce.

………………………………
(podpis autora)